有機コシヒカリ･赤米･黒米･のしもち等の生産･販売、黒米色素抽出

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白米粉	玄米粉	赤米粉
黒米粉	オリジナル商品	その他

会社名･店名※

(例)株式会社○○○○○○○

ふりがな※

(例)かぶしきがいしゃ○○○○○○

部署･役職名

(例)○○○事業部　課長

担当者名※

(例)山田　太郎

ふりがな※

(例)やまだ　たろう

郵便番号※

(半角英数)

住所※

メールアドレス※

(例)abc@def.co.jp

電話番号※

(例) 012-345-6789 (半角数字)

ＦＡＸ番号

(例) 012-345-6789 (半角数字)

備考

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